La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno mental severo con una predisposición biológica relevante cuya etiología es compleja y aún en gran parte desconocida. El curso de la AN suele recaer y en una proporción sustancial de casos se produce un trastorno duradero y resistente al tratamiento. Sin embargo, durante las últimas décadas surgieron nuevos conocimientos sobre la neurobiología de este trastorno.

En particular, varias líneas de investigación han arrojado luz sobre los desequilibrios de los sistemas de serotonina y dopamina en la AN, estando el primero potencialmente involucrado en la alteración de la saciedad y el estado de ánimo y el segundo en la alteración de la recompensa con respecto a la alimentación y la motivación.

Actualmente no se dispone de tratamientos eficaces comprobados, incluida la farmacoterapia, para los pacientes afectados por AN y se han reconocido ampliamente las dificultades para realizar ensayos controlados aleatorios (ECA) a gran escala en este campo de investigación.

Estudios anteriores demostraron que los antipsicóticos de primera generación deben usarse con precaución para tratar la AN debido a los efectos secundarios a corto y largo plazo. No obstante, en los últimos años se ha dedicado un interés creciente al uso de antipsicóticos atípicos (AA) en el tratamiento de la AN.

La justificación del uso de antipsicóticos atípicos en la AN se basa en:

a) La neurobiología de la AN, con las alteraciones de las vías de la dopamina y la serotonina en el cerebro.

b) Las propiedades antidopaminérgicas de estos medicamentos que podrían mitigar el pensamiento obsesivo de los pacientes hacia el peso y la forma corporal.

c) Efectos positivos de AA sobre la seguridad, la ansiedad, la psicopatología alimentaria y la depresión.

d) El aumento del apetito y de la ingesta de alimentos que conllevan los AA, lo que favorece la restauración del peso, dado el perfil de alta afinidad por los receptores serotoninérgicos, histaminérgicos y adrenérgicos.

La evidencia convergente indica que los pacientes afectados por AN se caracterizan con frecuencia por trastornos comórbidos, principalmente trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno depresivo mayor. A pesar de esta superposición y algunos hallazgos alentadores, los antidepresivos no fueron efectivos en los ensayos clínicos en AN y su impacto sobre la comorbilidad depresiva ha sido recientemente cuestionado.

Sorprendentemente, todavía faltan pruebas con respecto a la combinación de ISRS y AA. Esto es digno de mención a la luz de un par de consideraciones. En primer lugar, los AA se han utilizado ampliamente desde décadas en psiquiatría general como agentes de aumento para formas graves de depresión y características obsesivas. En segundo lugar, por un lado, la asociación de diferentes medicamentos es común en la práctica clínica en la AN, pero por otro lado, estos datos son muy difíciles de cuantificar e informar.

Con este estudio retrospectivo el objetivo de los autores fue recopilar datos preliminares sobre el uso en el mundo real de AA como agentes de aumento de ISRS en AN. La pregunta de investigación se centró en la olanzapina y el aripiprazol.

Se plantea la hipótesis de que el aumento de ISRS con AA podría ser más eficaz que la monoterapia con ISRS, en particular con respecto a la depresión y las características obsesivo-compulsivas, en consonancia con otros campos de la psiquiatría.

De hecho, la sintomatología depresiva es una condición comórbida frecuente en la AN, sobre todo en los que están hospitalizados, así como la presencia de rasgos obsesivos, relacionados con la alimentación o no. Además, ambas condiciones comórbidas pueden influir en la participación de los pacientes en el tratamiento.

Se esperaba encontrar que la olanzapina sea más eficaz que otros medicamentos para aumentar de peso, y el aripiprazol y la olanzapina como igualmente eficaces en los aspectos obsesivo-compulsivos de la AN.

Se evaluó retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que fueron hospitalizados entre 2012 y 2014. Los pacientes fueron evaluados al ingreso y al alta. Se investigó la sintomatología de la alimentación y la psicopatología general y de la alimentación utilizando: escala de calificación de Hamilton para la ansiedad, escala de calificación de Hamilton para la depresión y escala de trastornos de la alimentación de Yale-Brown-Cornell. En este estudio se incluyeron las historias clínicas de 75 pacientes. La muestra resultó igualmente distribuida entre aquellos que recibieron ISRS y aripiprazol u olanzapina además de ISRS.

> Características clínicas de la muestra

Se consideraron para este estudio las historias clínicas de 75 pacientes. La muestra estuvo compuesta por individuos adultos (25,20 ± 7,62 años) afectados por AN grave (IMC: 13,93 ± 1,93) y frecuentemente persistente (6,85 ± 6,10 años). Los participantes eran en su mayoría mujeres (n=68, 90,7%).

Todos los pacientes estaban en tratamiento con ISRS (ya sea sertralina, citalopram, escitalopram o fluoxetina) al ingreso.

Dado el diseño retrospectivo de este estudio, los medicamentos se administraron por decisión clínica durante la estancia hospitalaria y resultaron distribuidos de la siguiente manera: 25 individuos (32,9%) permanecieron con ISRS como monoterapia (eventualmente aumentando la dosis; subgrupo ISRS), 23 (31,6%) comenzaron aripiprazol además de ISRS (subgrupo ARI) y 27 (35,5%) olanzapina además de ISRS (subgrupo OLA).

Los tres subgrupos no difirieron en cuanto a edad, sexo, IMC, subtipo de AN, duración de la enfermedad, horas diarias de ejercicio y abuso de diuréticos; sin embargo, surgieron diferencias con respecto a los episodios semanales de atracones y el abuso de laxantes.

La duración media de la hospitalización fue de 34,78 ± 9,85 días y no difirió entre los grupos. La duración media del tratamiento con medicación fue 4,96 ± 1,62 semanas, las dosis medias de olanzapina y aripiprazol fueron 6,11 ± 3,27 y 9,13 ± 6,33 mg/día, respectivamente. La aparición de eventos adversos leves no requirió la interrupción y estuvo en línea con la literatura previa.

Los tres grupos no difirieron en la composición o dosis de los ISRS. El grupo de ISRS estuvo compuesto por pacientes que recibieron: sertralina [al ingreso (T0): 87,50 ± 32,73 mg/día; al alta (T1): 106,25 ± 29,12)], citalopram (T0: 23,33 ± 5,16 mg/día; T1: 33,33 ± 8,16), escitalopram (T0: 11 ± 2,23 mg/día; T1: 15 ± 5) y fluoxetina (T0: 23,33 ± 5,16 mg/día; T1: 36,66 ± 5,16 mg/día).

Para aquellos que recibieron ISRS como monoterapia, no se realizó ningún cambio a otro medicamento antidepresivo. En caso de aumento de la dosis, todos los individuos comenzaron con la dosis más alta durante la primera semana de tratamiento hospitalario.

> Cambios en las variables clínicas entre grupos de tratamiento

Teniendo en cuenta la muestra general, surgieron cambios significativos con grandes tamaños de efecto con respecto a todos los parámetros considerados (es decir, IMC, episodios de atracones semanales y ejercicio). Entre los tres grupos no surgieron diferencias significativas con respecto a los cambios en el IMC y las horas diarias de ejercicio.

Por el contrario, aripiprazol en comparación con olanzapina resultó significativamente más efectivo para reducir los episodios de purga con un tamaño de efecto moderado, mientras que en lo que respecta a los episodios de atracones, surgió una tendencia hacia la significación para aripiprazol como más efectivo que los ISRS (p= 0,09) y olanzapina (p=0,057).

> Cambios en la psicopatología general y alimentaria entre grupos de tratamiento

Considerando la muestra como un todo, surgieron cambios significativos con grandes tamaños de efecto en todas las entrevistas semiestructuradas consideradas (es decir, puntuación total HAM-A, HAM-D, YBC-EDS y ambas subescalas) comparando puntuaciones T0 y T1. En los dos puntos temporales considerados, los tres grupos no difirieron significativamente entre sí en lo que respecta a la ansiedad (es decir, HAM-A).

Por el contrario, surgieron diferencias en la depresión (es decir, HAM-D) y los rituales y preocupaciones relacionados con la alimentación (es decir, la puntuación total YBC-EDS y las subescalas de preocupaciones y rituales).

Olanzapina mostró una tendencia hacia un efecto mayor que los ISRS sobre la depresión. Con respecto a las preocupaciones alimentarias y los rituales, ARI informó una mejora significativamente mayor con un tamaño de efecto grande en la puntuación global y en ambas subescalas del YBC-EDS en comparación con los otros dos grupos.

Actualmente, no hay medicamentos indicados para el tratamiento de la AN. Con este estudio, el objetivo fue recopilar datos preliminares del mundo real sobre el manejo del uso combinado de agentes farmacológicos en la AN con el objetivo general de estimular el debate sobre este tema.

En general, encontramos datos alentadores sobre el uso de aripiprazol como agente de aumento para reducir las preocupaciones y los rituales relacionados con la alimentación, aunque se necesita precaución al interpretar estos hallazgos.

De hecho, hay que tener en cuenta que aquellos pacientes que iniciaron con un agente de aumento se caracterizaron en promedio por una mayor gravedad clínica al ingreso que los que recibieron ISRS en monoterapia, como era de esperar según el diseño retrospectivo de este estudio.

Los autores creen que estos datos podrían representar una visión útil, aunque preliminar, de un tema olvidado, a saber, el uso de antipsicóticos atípicos como agentes de aumento en la AN. Aun así, actualmente hay muy pocos datos disponibles sobre el uso de aripiprazol en AN.

La relevancia del juicio clínico también se ha destacado recientemente y en este estudio, según la decisión clínica, se descubrió que aquellos con un mayor número de episodios de purga compulsiva semanales habían comenzado con aripiprazol.

Esta elección fue tomada a la luz del efecto neutro en el hambre de este medicamento; por lo tanto, se usó con mayor frecuencia para evitar exacerbar los comportamientos de atracones y purgas. Por el contrario, aquellos con hiperactividad física severa comenzaron con olanzapina debido a sus efectos beneficiosos sobre la ansiedad, agitación y agresividad, también debido a sus propiedades sedantes.

Dado el mayor número de episodios de atracones de purga semanales en el subgrupo IRA en comparación con el subgrupo OLA, no es aconsejable sacar conclusiones firmes sobre la eficacia del aripiprazol para reducir los episodios de atracones de purga. Aunque intrigantes, se justifican estudios futuros sobre una muestra más homogénea para arrojar luz sobre este tema.

A diferencia de lo que se planteó inicialmente, el IMC aumentó significativamente al momento del alta sin diferencias entre los grupos. Dado que los tres grupos tenían un IMC comparable al ingreso, la falta de diferencias entre los grupos es de interés y destaca el papel del enfoque multimodal adoptado durante la hospitalización en lugar de la relevancia de los medicamentos en sí.

El principal hallazgo de este trabajo está representado por los efectos positivos encontrados con el complemento de aripiprazol a los antidepresivos sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva relacionada con la alimentación. A pesar de las puntuaciones iniciales comparables, el subgrupo ARI mostró una mejora significativamente más marcada en la puntuación global YBC-EDS y en ambas subescalas en comparación con los demás.

Los rasgos obsesivo-compulsivos se entrelazan con frecuencia con la AN, ya que no solo caracterizan el curso de la enfermedad, sino que también tienden a ser anteriores a su aparición. Aun así, la prevalencia de por vida del TOC es elevada en AN. Además, esta mejora es de interés ya que se ha encontrado que los rasgos obsesivo-compulsivos afectan negativamente el resultado.

De hecho, se describió cómo el aripiprazol contribuyó a mejorar varios aspectos psicopatológicos de la AN (por ejemplo, la angustia por comer, la comida y los pensamientos obsesivos relacionados con el peso) y condiciones comórbidas como la depresión y la ansiedad generalizada.

Otro elemento interesante es que las obsesiones se han relacionado recientemente con conductas de purga en la AN y siempre se encontró que el aripiprazol es eficaz en ambos aspectos. Podría plantearse la hipótesis de que su acción agonista parcial podría ser de alguna utilidad para modular los niveles de dopamina que están estrictamente relacionados con la ansiedad en la AN.

Finalmente, los pacientes con síntomas psicóticos o al menos los aspectos delirantes relacionados con la AN podrían haberse beneficiado de las propiedades antipsicóticas del aripiprazol.

De hecho, es digno de mención que las características psicóticas se producen en 1 de cada 5 casos de AN con pensamiento delirante que se correlaciona con el impulso por la delgadez, pero no con otros índices de gravedad de la enfermedad, incluido el IMC. Dadas las posibles implicaciones clínicas de este hallazgo, es posible que más estudios quieran investigar mejor estos datos alentadores.

Con respecto a la psicopatología general, ambos agentes de aumento no resultaron más eficaces que los ISRS solos para reducir la ansiedad; La olanzapina mostró solo una tendencia hacia un resultado más beneficioso sobre la depresión en comparación con los ISRS. Nuevamente, el grupo de ISRS estaba significativamente menos ansioso y deprimido que ARI y OLA. Por tanto, el uso de AA podría estar en consonancia con los principios de tratamiento que se aplican a otros trastornos psiquiátricos (por ej., depresión grave y trastornos obsesivo-compulsivos).

En tales casos, la estimulación con AA es una opción terapéutica en caso de una respuesta escasa o solo parcial a los ISRS y también puede ser de alguna ayuda con las condiciones comórbidas en la AN. Estos hallazgos están solo parcialmente en línea con estudios previos que informaron que la olanzapina es efectiva contra la depresión y la ansiedad.

Sin embargo, éstos se centraron en pacientes ambulatorios y la olanzapina no se utilizó como agente de aumento; esto es importante ya que los ISRS podrían modificar el efecto antidepresivo de la olanzapina en monoterapia. Por otro lado, la escasez de estudios clínicos sobre aripiprazol hace que sea difícil comparar los datos de este estudio datos con la literatura actual.

Para terminar, se encontró que el aripiprazol es principalmente eficaz para reducir la psicopatología alimentaria, es decir, las preocupaciones y los rituales relacionados con la alimentación, en una muestra de pacientes hospitalizados con diagnóstico de AN.

En cambio, el aripiprazol no difirió de los ISRS como tratamiento independiente ni de la olanzapina como agente de aumento de los ISRS en el aumento de peso o en la mejora de la sintomatología alimentaria y la psicopatología general.

Se justifican los futuros ensayos controlados aleatorios doble ciego para confirmar estos datos preliminares novedosos y prometedores sobre el uso de estrategias de aumento en la AN. Además, como se propuso recientemente, la investigación también debería intentar identificar qué subgrupos de pacientes podrían beneficiarse más del aumento de AA.

Fuente: IntraMed