La reducción de daños podría ser una mejor estrategia para los fumadores con el VIH que el abandono estricto del tabaco

Según los resultados de un estudio estadounidense publicado en la revista The Lancet HIV, debería utilizarse un enfoque basado en la reducción de daños en las personas con el VIH que fuman tabaco y no pueden o no quieren dejarlo de hacerlo. El éxito limitado de las estrategias para dejar de fumar en esta población ha llevado a los investigadores a proponer este enfoque.

EE.UU. La reducción de daños abarcaría disminuir el consumo de cigarrillos fumados al día, aumentar la frecuencia del cribado del cáncer de pulmón y mejorar el control de la salud cardiovascular.

En EE UU y Europa, el consumo de tabaco se ha convertido en una de las principales causas de muerte en personas con VIH. Estas regiones registran la mayor prevalencia de tabaquismo en personas con el VIH. Sin embargo, en los países de ingresos bajos y medianos, la prevalencia del tabaquismo también es significativamente mayor entre las personas con el VIH que entre las personas seronegativas.

Si bien la abstinencia tabáquica de por vida es el objetivo ideal, conseguir que las personas con el VIH dejen de fumar es difícil y la mayoría de los intentos acaban en fracaso. Ante esta situación, una estrategia de reducción de daños parece más realista, alcanzable, y en algunos casos, un paso previo al abandono total del hábito tabáquico.

Aunque se han realizado múltiples estudios controlados y de distribución aleatoria de tratamientos para dejar de fumar en personas con el VIH, solo tres de ellos –dos que implementaron una intervención conductual intensiva y otro una terapia con vareniclina (fármaco que bloquea el efecto placentero de la nicotina en el cerebro)– demostraron eficacia para promover la abstinencia después de, al menos, seis meses, aunque limitada ya que solo un 12-15% dejó de fumar. Así pues, incluso con una terapia agresiva que combine un tratamiento conductual intensivo con medicamentos, la mayoría de fumadores con el VIH seguirán fumando.

En el contexto del tabaquismo en personas con el VIH, la reducción de daños se centra, principalmente, en la reducción del consumo de media diario de cigarrillos. También abarca la transición hacia productos de tabaco o nicotina alternativos que sean menos perjudiciales y los esfuerzos de prevención en relación con el cáncer de pulmón y la salud cardiovascular. Reducir el número de cigarrillos es un objetivo realista para la mayoría de los fumadores y cada vez existen más pruebas de que fumar menos disminuye la morbimortalidad relacionada con el tabaco. Por ejemplo, la mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores moderados con el VIH se reduciría en un 35% respecto a los grandes fumadores. Amplios estudios de cohorte han demostrado que cuanto mayor es el número de cigarrillos fumados al día, mayor es el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad.

En cuanto a la terapia de sustitución con nicotina, un metaanálisis de 2016 sobre diversas estrategias de reducción de daños concluyó que existían pruebas suficientes que demostraban que el método podía reducir los cigarrillos al día en quienes no deseaban dejar de fumar.

En dos de ensayos clínicos se comparó un programa intensivo para dejar de fumar con uno mínimo. En los dos brazos del estudio, todos los participantes recibieron un ciclo de 12 semanas de terapia de sustitución con nicotina. En términos de abandono del tabaco, el programa intensivo tuvo más éxito que el mínimo. Sin embargo, cuando se excluyó del análisis a los que habían dejado de fumar, se observó que el 70% de los participantes restantes había reducido el número de cigarrillos diarios, el 16% no había cambiado y el 14% había aumentado sus cigarrillos al día. En particular, los participantes en el programa mínimo redujeron su consumo diario en porcentajes similares a los de los programas intensivos. Por lo tanto, es muy probable que la terapia de sustitución con nicotina tenga un impacto en el consumo diario de cigarrillos.

Los cigarrillos electrónicos pueden representar una herramienta adicional para ayudar a disminuir el consumo de tabaco, sin embargo, solo existe un pequeño estudio piloto con 19 fumadores de cigarrillos con el VIH, que reveló un descenso significativo de los cigarrillos consumidos al día y un aumento de la motivación para dejar de fumar. También se deben realizar estudios que examinen los productos de tabaco sin humo –como los chicles de nicotina o el snus–, que son medios reconocidos para reducir el riesgo de cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades pulmonares entre los fumadores en general. Sin embargo, estos productos también están asociados a los cánceres de cabeza y cuello, a los que las personas con el VIH son especialmente susceptibles.

El cribado del cáncer de pulmón y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular son igualmente importantes en el enfoque de reducción de daños. Un mayor uso del cribado por tomografía computarizada (TC) de dosis baja en personas con el VIH fumadoras es la vía más realista para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, principal causa de muerte por cáncer en personas con el VIH en EE UU. Un metaanálisis de 2020 informó de que la técnica casi triplicaba las probabilidades de detectar el cáncer de pulmón en una fase temprana, lo que disminuía la mortalidad en un 16%. Dado que los fumadores con el VIH desarrollan el cáncer de pulmón a edades más tempranas y habiendo fumado menos que los fumadores seronegativos, algunos expertos de EE UU recomiendan un cribado más temprano con un umbral de cigarrillos por año.

Para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad, teniendo en cuenta que las tasas de hipertensión arterial y hiperlipidemia en personas con el VIH suelen ser más alta, especialmente en fumadoras, los expertos proponen como medidas familiarizar a los médicos del VIH con los objetivos de presión arterial y lípidos para fumadores con el VIH, un uso intensivo de medicación antihipertensiva, las estatinas y la intervención dietética para alcanzar dichos objetivos, como una presión arterial sistólica <130 mmHg y un colesterol LDL <70 mg/dL; enseñar a los pacientes a utilizar la puntuación de la ACA/AHA para calcular su riesgo de sufrir un evento cardiaco importante en los próximos 10 días, y luego recalcular el riesgo tras una posible intervención para mostrar los beneficios de dejar de fumar, controlar la presión arterial y mejorar el perfil lipídico.

Concluyen los expertos señalando que cabe esperar que la eficacia de los mensajes transmitidos por el enfoque de reducción de daños que desde finales de los años ochenta se han venido implementando en personas con el VIH y sus médicos para reducir los riesgos asociados al consumo de sustancias y al contexto de las relaciones sexuales pueda facilitar futuras estrategias encaminadas a reducir los daños asociados al tabaquismo en personas con el VIH.