Alberto Nájera López, Universidad de Castilla-La Mancha; Jesús González Rubio, Universidad de Castilla-La Mancha; Juan de Dios Navarro López, Universidad de Castilla-La Mancha y Lydia Jiménez Díaz, Universidad de Castilla-La Mancha
Muchos pacientes con COVID-19 empeoran de forma súbita. Son muchos los testimonios de sanitarios que describen un agravamiento en cuestión de minutos debido a una inflamación de los pulmones. Es el propio sistema inmune el que actúa de forma descontrolada. Es la tormenta de citoquinas.
La liberación de unas proteínas llamadas citoquinas por células del sistema inmune es una de las armas de nuestro organismo para combatir la infección vírica. Distintas células inmunitarias, como los macrófagos, se infiltran en los tejidos infectados y comienzan a secretar citoquinas que, si todo va bien, permiten la coordinación de los actores inmunitarios para una correcta respuesta contra el virus.
¿Qué pasa durante el proceso inflamatorio agudo para que los pacientes de COVID-19 se agraven tanto y tan rápido? Al parecer, se produce una liberación descontrolada de citoquinas que, en lugar de regular y coordinar la situación, hace que más y más células del sistema inmune acudan y secreten más y más citoquinas. Esta tormenta provoca en los pacientes una respuesta inflamatoria excesiva y muy perjudicial.
Controlar la tormenta
La liberación de citoquinas por los macrófagos puede reducirse. Una de las formas de control es la que llega por el nervio vago, que inerva nuestras vísceras a través de la vía colinérgica (que se activa mediante un neurotransmisor denominado acetilcolina).
Al llegar ese neurotransmisor al macrófago, o a otras células inmunes que combaten la infección, se une a unas proteínas receptoras, una especie de interruptores de apagado denominados canales nicotínicos debido a que la nicotina también puede unirse a ellos. Cuando se accionan estos interruptores en el macrófago por la acetilcolina (o por la nicotina), se frena la producción de citoquinas y se consigue una respuesta antiinflamatoria.
Primeras evidencias
En febrero buscamos un ejemplo atractivo para los alumnos de Bioestadística de primero de Medicina de la Facultad de Albacete. Queríamos usar un artículo publicado con datos de pacientes hospitalizados con COVID-19. Tomamos un estudio recientemente publicado, en aquel entonces, en la revista The Lancet.
Al realizar el ejemplo en clase, comparando el número de afectados fumadores con la prevalencia tabáquica en China, que es una de las más altas del mundo (54 % en hombres), nos llevamos una sorpresa. Si bien lo esperable era que hubiera más fumadores hospitalizados, el dato observado era extremadamente bajo y la diferencia estadísticamente muy significativa.
Al encontrar más y más artículos con similares resultados sospechamos que algo pasaba con los fumadores. Hoy hay publicados al menos 17 estudios (14 en China, 2 en EE. UU. y 1 en Italia) que hemos analizado, con similares observaciones.
Trabajo en equipo, atando cabos: la nicotina
El tabaco causa 22 000 muertes al día en el mundo. Es un problema muy serio de salud por todos los daños que causa. Pero la nicotina, que podemos introducir en el cuerpo de diversas maneras, puede controlar al macrófago accionando los interruptores nicotínicos de apagado para que deje de secretar más citoquinas.
Y encontramos una explicación fisiológica para el proceso inflamatorio y antiinflamatorio en los que nicotina, citoquinas, macrófagos y acetilcolina estarían interactuando. Era una hipótesis, que habría que demostrar, para frenar la tormenta.
Necesitábamos evidencia clínica
La idea nos parecía plausible y podría explicar que en aquellas personas expuestas a nicotina la respuesta inflamatoria aguda fuera menor. Esto evitaría el agravamiento y, por tanto, la hospitalización. Valoramos posibilidades como que, quizás los fumadores no estuviesen diciendo toda la verdad al acceder a un centro médico por miedo a no recibir un respirador, dada la alarma y la escasez que parecía existir. Otra posibilidad podía ser que los fumadores, como pacientes de riesgo, hubieran incrementado las medidas de higiene y se contagiasen menos. Pero, ¿en 17 estudios independientes? Los resultados epidemiológicos eran tan sólidos, y las diferencias estadísticas tan grandes, que no parecía posible.
Era el momento de consultar sobre evidencias clínicas a las médicas más cercanas que teníamos: en la familia. La emoción y efervescencia que vivíamos ante la hipótesis que iba afianzándose en todos nosotros era indescriptible. Nos confirmaron que, en enfermedades como la colitis ulcerosa, que también produciría una respuesta inflamatoria parecida, se habían utilizado con éxito los parches de nicotina.
La hipótesis
¿Y si se pudieran utilizar parches de nicotina para frenar la tormenta de citoquinas e inhibir la inflamación del momento crítico? Había que conseguir evidencia científica de todas nuestras sospechas: comprobar que el número de fumadores en otros estudios y lugares era bajo (evidencia epidemiológica), explicar el mecanismo, canales, proteínas involucradas en la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria y su relación con los canales nicotínicos. Por último, documentar el uso terapéutico de la nicotina en pacientes con una respuesta similar a la provocada por la COVID-19.
Una prepublicación pendiente de revisión
Toda hipótesis debe contar con el aval de haber sido revisada por expertos y publicada en una revista científica de impacto. Nos pusimos manos a la obra para trasladar la idea a la comunidad científica.
El 11 de abril enviamos el artículo a una de las mejores revistas en medicina del mundo. Al no recibir respuesta en cinco días escribimos al editor, quien nos contestó que no podían priorizar ninguna evaluación. En la siguiente revista ocurrió de nuevo pues también tenían demasiadas propuestas sobre COVID-19.
La tormenta, en este caso de manuscritos, ha provocado que muchas revistas adviertan de medidas extraordinarias en los procesos de revisión. Es por ello que las plataformas de prepublicaciones están recibiendo un aluvión de manuscritos. Estos repositorios permiten compartir y comentar manuscritos con la comunidad científica antes de que sean revisados en el proceso de publicación en una revista de impacto.
Dadas las condiciones de emergencia que vivimos, decidimos hacer pública nuestra hipótesis para que, en caso de que sea factible, pueda ser desarrollada y puesta a prueba cuanto antes. Nuestra prepublicación está disponible desde el pasado 16 de abril. Por ahora no hemos recibido ninguna crítica que la desarme y, sobre todo, se han unido propuestas similares como la de Jean-Pierre Changeux de París también pendiente de revisión.
Solo una hipótesis (de momento)
No es más que una hipótesis, sin demostrar, pero sustentada por evidencias epidemiológicas, fisiopatológicas y clínicas que nos hacen creer que es plausible. Como toda hipótesis, mientras no se demuestre no será más que eso. Si no fuera correcta, un resultado negativo permitiría que otros investigadores no dedicaran tiempo y esfuerzo a comprobar algo que ya sabríamos que no funciona. Y si fuera correcta… ¿podría ayudar a los pacientes de Covid 19?. Hay que esperar a la opinión de los revisores expertos.
Alberto Nájera López, Profesor Contratado Doctor de Radiología y Medicina Física, Universidad de Castilla-La Mancha; Jesús González Rubio, Profesor Asociado de Bioestadística, Universidad de Castilla-La Mancha; Juan de Dios Navarro López, Profesor Titular de Fisiología, Universidad de Castilla-La Mancha y Lydia Jiménez Díaz, Profesora Titular de Fisiología, Universidad de Castilla-La Mancha
Este artículo fue publicado originalmente en The Conversation. Lea el original.
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